Änderungen im Beihilfebereich 2016

-Hinweise für Personen, die nach beamtenrechtlichen Grundsätzen Anspruch auf Beihilfe haben-

Zu Beginn des Jahres 2016 ist die Beihilfenverordnung des Landes Nordrhein Westfalen – BVO NRW – geändert worden.

Mit dieser Übersicht möchten wir Sie über die wesentlichen Änderungen des Beihilfenrechts informieren.

Rechtsansprüche können hieraus nicht abgeleitet werden.

Die vollständigen, ab 01.01.2016 gültigen Vorschriften können Sie unter der Internetadresse recht.nrw.de einsehen (auf der Startseite im Suchfenster bitte BVO NRW eingeben).

Medizinische Leistungen

1. Allgemeine Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit medizinischer Leistungen

In den neu gefassten Bestimmungen werden nun allgemein der Kreis der anerkannten Behandler und die in Krankheitsfällen medizinisch notwendigen und angemessenen Behandlungen bestimmt.

Als Grundaussage gilt,

medizinische Leistungen sind beihilfefähig, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

  1. Sie werden durch einen bestimmten Personenkreis erbracht, und zwar
    • Ärzte / Zahnärzte,
    • Psychologische Psychotherapeuten,
    • Heilpraktiker,
    • Hebammen / Entbindungspfleger,
    • Gesundheits-/Medizinalfachberufe.

  2. Sie sind medizinisch notwendig.
  3. Sie sind der Höhe nach angemessen.
  4. Sie sind vom Umfang her wirtschaftlich angemessen.
  5. Sie entstehen in den Bereichen:
    • Gesundheitsvorsorge,
    • Empfängnisregelung / Schwangerschaft,
    • Krankheit,
    • Kur- oder Reha,
    • Pflegebedürftigkeit.

Für bestimmte grundsätzlich beihilfefähige Aufwendungen sind aber Voraussetzungen zu erfüllen und / oder der Umfang der Kosten, die bei der Abrechnung anerkannt werden können, wird eingeschränkt. Solche Einschränkungen ergeben sich insbesondere in folgenden Bereichen:

  • Ambulante psychotherapeutische Behandlungen,
  • Heilpraktikerleistungen,
  • Aufwendungen, die von Angehörigen der Medizinalfachberufe in Rechnung gestellt werden (z. B. Physiotherapeuten),
  • Kosten der Hebammen bzw. der Entbindungspfleger.

In einer neuen Anlage zur BVO befindet sich eine nicht abschließende Auflistung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen wegen fehlender

  • wissenschaftlicher Anerkennung oder
  • Notwendigkeit

keine Beihilfe bzw. nur ein Anteil gezahlt werden darf.

Diese neue Bestimmung (Anlage 6 zur BVO NRW) können Sie ebenfalls unter der Internetadresse recht.nrw.de aufrufen (auf der Startseite im Suchfenster bitte BVO NRW eingeben).

Familien- und Hauspflegekraft

2. Aufwendungen für eine Familien- und Hauspflegekraft

Der beihilfefähige Höchstsatz für den Einsatz einer Familien- und Hauspflegekraft wird von bisher 8 Euro auf 9 Euro je Stunde und der Tageshöchstsatz von 64 Euro auf 72 Euro angehoben.

Palliativ- und Hospizversorgung

3. Aufwendungen für eine Palliativ- und Hospizversorgung

Aufwendungen für eine stationäre oder eine teilstationäre Unterbringung in einem Hospiz sind für die ersten neun Monate (in einem Kinderhospiz für die ersten 18 Monate) grundsätzlich wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung beihilfefähig. Die sonst üblichen Selbstbehalte für die Inanspruchnahme von Wahlleistungen (gesonderte Unterbringung in einem Zweibettzimmer und/oder ärztliche Behandlung) werden aber nicht in Abzug gebracht.

Nach den 9 bzw.18 Monaten gelten wieder die Regelungen zur stationären bzw. teilstationären Pflege.

Die Neuregelung bietet nun zusätzlich die Möglichkeit, dass bei einem im Hospiz untergebrachten Kind (bis zur Vollendung des 14. Lebensjahrs), zu der Unterbringung eines Elternteils und/oder von Geschwistern, ein Zuschuss von insgesamt bis zu 80 Euro täglich gezahlt werden kann.

Voraussetzung ist allerdings, dass deren Unterbringung zur Betreuung des erkrankten Kindes medizinisch erforderlich und auch tatsächlich vom Hospiz in Rechnung gestellt worden ist.

Der Zuschuss für die Unterbringung von Angehörigen im Hospiz entfällt, wenn die Pflegeregelungen anzuwenden sind.

Bei ambulanten Palliativ-Versorgungen sind die pflegerischen Aufwendungen bis zur Höhe der Vergütung beihilfefähig, die der Leistungserbringer mit den gesetzlichen Krankenkassen vereinbart hat.

implantologische zahnärztliche Leistungen

4. Aufwendungen für implantologische zahnärztliche Leistungen

In dem Katalog der Fälle, in denen die Aufwendungen für ein Zahnimplantat grundsätzlich in vollem Umfang als beihilfefähig anerkannt werden können, sind die Indikationen

  • Einzelzahnlücke, soweit nicht beide Nachbarzähne überkront sind

sowie

  • Freiendlücke, wenn zumindest die Zähne 6, 7 und 8 fehlen

nicht mehr enthalten.

Ein Voranerkennungsverfahren ist nur noch bei folgenden Indikationen vorgesehen:

  1. größere Kiefer- und Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in

  • Tumoroperationen,
  • Entzündungen des Kiefers,
  • Operationen infolge großer Zysten (zum Beispiel große follikuläre Zysten oder Keratozysten),
  • Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
  • angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder
  • Unfällen
  • haben,
  • dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
  • generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen,
  • nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich (zum Beispiel Spastiken) oder
  • zahnloser Ober- oder Unterkiefer (ohne vorhandenes Implantat).
  • In diesen Indikationsfällen ist eine zahlenmäßige Begrenzung der anzuerkennenden Implantate nicht mehr vorgesehen, sondern es ist dem Untersuchungsergebnis des Amtsarztes zu folgen.

    Die Voraussetzung, dass die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten vor Behandlungsbeginn durch ein Gutachten des zuständigen Amtsarztes anerkannt werden muss, bleibt unverändert bestehen.

    Bei Beginn der Behandlung vor der Anerkennung durch die Beihilfestelle, gilt die nach- stehende Pauschalregelung. Die Gutachterkosten sind dann vom Beihilfeberechtigten zu tragen.

    In allen anderen Fällen (auch im Falle der Einzelzahn- bzw. Freiendlücke) sind die Aufwendungen für höchstens

    • 10 Implantate
    • pauschal bis zu 1.000 Euro je Implantat

    beihilfefähig.

    Vorhandene Implantate, zu denen eine Beihilfe gezahlt worden ist, werden nach wie vor auf die Höchstzahl (jetzt 10) angerechnet. Erfasst werden alle Implantate die voll oder mit einer Pauschale abgerechnet wurden.

    Eine örtliche Begrenzung (Zwei Implantate je Kieferhälfte) ist nicht mehr vorgesehen.

    Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion werden – wie bisher – zusätzlich zu den Pauschalen bei der Beihilfefestsetzung berücksichtigt.

    Reparaturen von Implantaten sind neben den Aufwendungen für die Suprakonstruktion bis zu 400 Euro je Implantat beihilfefähig.

    Verhinderungspflege / Kurzzeitpflege

    5. Verhinderungspflege/Kurzzeitpflege

    (hier: anteilige Pflegepauschale)

    Die anteilige Pflegepauschale war bisher sowohl bei der Kurzzeitpflege als auch bei der Verhinderungspflege jeweils bis zu 4 Wochen zusätzlich beihilfefähig.

    Die anteilige Pflegepauschale wird künftig während des gesamten Anspruchszeitraums

    • der Verhinderungspflege, also sechs statt bisher vier Wochen,

    und

    • der Kurzzeitpflege, also acht statt bisher vier Wochen

    als beihilfefähig anerkannt.

    Die Verlängerungsmöglichkeit der Kurzzeitpflege für den Fall der Umschichtung der Mittel für die Verhinderungspflege entfällt, da der Anspruch generell auf acht Wochen erhöht worden ist.

    Versicherungsleistungen

    6. Berücksichtigung von Versicherungsleistungen

    (hier: Summenversicherungen)

    Leistungen aus sogenannten Summenversicherungen blieben bislang bis zu einem Betrag von täglich 80 Euro unberücksichtigt.

    Dieser Betrag wird nun auf 100 Euro täglich angehoben.

    Das bedeutet, dass die Leistungen der Versicherungen des Beihilfeberechtigten und / oder seiner berücksichtigungsfähigen Angehörigen bei der Beihilfefestsetzung unberücksichtigt bleiben, wenn der Leistungsbetrag der einzelnen Versicherung nicht mehr als 100 Euro täglich beträgt.

    Des Weiteren wird näher definiert, welche Versicherungen hierzu zählen; es sind:

    • Krankentagegeld-,
    • Krankenhaustagegeld-,
    • Pflegetagegeld-,
    • Pflegezusatz-,
    • Pflegerentenzusatzversicherungen und
    • sonstige Summenversicherungen

    Kostendämpfungspauschale

    7. Kostendämpfungspauschale ab 01.01.2016

    Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen die nach dem 31.12.2015 entstehen, sind nicht mehr von der Kostendämpfungspauschale (KDP) befreit.

    Seit dem 01.01.2016 unterliegen auch diese Aufwendungen einer Minderung durch die Kostendämpfungspauschale.

    Nach wie vor, sind die Aufwendungen im Zusammenhang mit der dauernden Pflege-bedürftigkeit von der Kostendämpfungspauschale ausgenommen.

    Zudem wird beim Abzug der Kostendämpfungspauschale künftig nicht mehr auf den Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, sondern auf den Zeitpunkt der Rechnungsstellung abgestellt.

    Wir möchten an dieser Stelle besonders darauf hinweisen, dass diese Regelung für Aufwendungen gilt, die nach dem 31.12.2015 entstehen. Für Aufwendungen, die noch bis Ende 2015 entstanden sind, aber erst 2016 berechnet werden, ist für die KDP des Jahres 2015 wie bisher auf das Entstehen der Aufwendungen abzustellen.

    Weitere Fragen beantwortet Ihnen gern unser Kundenservicebereich

    • unter der zentralen Rufnummer 0211 - 89 2 11 61

    • oder per Mail ccbeihilfe@duesseldorf.de

    • Ihr Stadtbetrieb zentrale Dienste
      -Competence Center Beihilfe-

    • Änderungen und Irrtum vorbehalten
      (Stand: Januar 2016)