Formulare
Formulare
Für das Speichern der Formulare bitte dringend beachten:
Wenn der Vordruck mit Ihren persönlichen Daten gespeichert werden soll, kann dies nur über den Speicher-Buttton am Ende des Formulars erfolgen.
Beihilfeformulare
- Erst- und Änderungsantrag
Mit diesem Vordruck beantragen Sie eine Beihilfe, wenn Sie bisher noch keinen entsprechenden Antrag gestellt haben und immer dann, wenn sich persönliche Daten bei Ihnen oder dem Ehegatten / eingetragenen Lebenspartner und den Kindern geändert haben.
- Kurzantrag
Dieser Antrag kommt nur dann in Frage, wenn sich gegenüber dem letzten vollständig ausgefüllten Erst- oder Änderungsantrag keine Änderungen ergeben haben.
- Schreiben an die Beihilfestelle
Diesen Vordruck verwenden Sie bitte als Anschreiben für folgende Mitteilungen an die Beihilfestelle:
- Heil- und Kostenplan für Zahnersatz oder kieferorthopädische Behandlungen,
- Voranfrage zu Hilfsmitteln ab 1.000,00 EUR,
- Antrag auf eine Kur- oder Rehamaßnahme,
- Einreichung von erforderliche / angeforderte Unterlagen.
Im Feld Bemerkungen / Mitteilungen können Sie auch um eine Nachberechnung / Überprüfung eines Beihilfebescheides bitten.
- Stammdaten Lehrkräfte
Formular der Stammdaten für die beihilfeberechtigten Lehrer der Schulämter Düsseldorf, Mönchengladbach und Wuppertal
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Anlage zu Beihilfeanträgen
- Pflege
Anlage zum Beihilfeantrag - Erst- und Änderungsantrag oder Kurzantrag.
- Unfallbericht
Mit Hilfe der im Unfallbericht angegebenen Informationen wird ein möglicher Schadenersatzanspruch (z.B. bei Fremdverschulden) von Beihilfeleistungen geklärt.
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sonstige Formulare
- Brillenspezifikation
Dieses Formular bitten wir Sie von Ihrem Optiker auszufüllen zu lassen.
- Antrag auf Psychotherapie
Dieses Formular bitte ausfüllen, sofern eine langfristige ambulante Psychotherapie erforderlich ist.
Der Therapeut sollte das ausgefüllte Formblatt in einem verschlossenen, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten orangefarbenen Umschlag der Beihilfestelle zur Weiterleitung an den Gutachter übermitteln. Diesen orangefarbenen Umschlag können Sie bei uns anfordern.
- Vollmacht
Mit diesem Formular können Sie einem Familienangehörigen oder einer Person ihres Vertrauens eine Vollmacht ausstellen, um für die Beihilfeberechtigte beziehungsweise den Beihilfeberechtigten im Verhinderungsfall einen Beihilfeantrag stellen zu können.
Gegebenenfalls bitte ich Sie, dass vollständig ausgefüllte Formular zusammen mit einem der nächsten Beihilfeanträge dem Competence Center Beihilfe (Zentrale Scanstelle Beihilfe, 32746 Detmold) zu über senden.
